Interacción entre los Departamentos de Emergencias (DE) y las Residencias de Larga Estadía para Adultos Mayores durante la pandemia de COVID-19

Interacción entre los Departamentos de Emergencias (DE)  y las Residencias de Larga Estadía para Adultos Mayores durante la pandemia de COVID-19

Un artículo sobre la interacción entre las residencias de larga estadía y los departamentos de emergencia en nombre del Grupo de interés especial para la medicina de emergencia geriátrica.

Escrito por los siguientes miembros del Grupo de Interés Especial de Medicina de Emergencia Geriátrica de IFEM: Rosa McNamara, Tim Platts Mills, Maaret Castrén, Carolyn Hullick, Don Melady.

Puntos claves:

  • El paciente debe estar en el centro de las decisiones de traslado al hospital. ¿Qué es lo más importante para este paciente? ¿Cuál es el objetivo del traslado hospitalario? ¿Se puede lograr este objetivo de otra manera?
  • No se debe negar el acceso a la atención de emergencia a las personas mayores que viven en centros de atención residencial (RCF, por sus siglas en inglés) en función de su edad o su dirección, sino si se beneficiarán de la atención.
  • Se debe fomentar alternativas a la transferencia al Departamento de Emergencias, pero se debe contar con el apoyo adecuado y la atención adecuada no se debe escatimar.
  • El ambiente de los Departamentos de Emergencias y su efecto sobre los residentes deben tenerse en cuenta en las decisiones de traslado. Esto incluye el riesgo de adquirir COVID-19 durante una visita al Departamento de Emergencias y provocar un brote al regresar al RCF.
  • Si se transfiere a un paciente, el intercambio de información entre RCF y DE debe ser sólido. Designe a alguien de su DE para que trabaje con sus principales proveedores de RCF para desarrollar un documento sencillo de transferencia estandarizado.
  • Para los pacientes enviados de regreso desde el DE al RCF, la información también debe ser sólida. Debe indicar información clínica y de riesgo específica para COVID-19: (1) Si a un paciente se le realizó una prueba de COVID-19 y cuáles fueron los resultados de la prueba. (2) Si los resultados no están disponibles, se debe proporcionar información sobre cuándo estarán disponibles los resultados y cómo obtenerlos. (3) Para los pacientes que los resultados de las pruebas no están disponibles, se deben proporcionar recomendaciones con respecto al nivel de sospecha de COVID-19 y la necesidad de ponerlos en cuarentena al regresar al RCF.
  • Las políticas y los procedimientos de los servicio DE deben diseñarse para minimizar el potencial de transmisión de infecciones a personas no infectadas previamente.
  • Los DE y los RCF deben trabajar junto con las autoridades sanitarias locales y regionales para desarrollar planes sobre cómo tratar una infección extendida dentro de un RCF. Este plan debe incluir medidas para minimizar la transmisión. Separar simplemente a los pacientes sintomáticos de los no sintomáticos es inadecuado porque los individuos no sintomáticos pueden propagar eficazmente el COVID-19. Los planes deben reflejar los matices de la atención para las personas mayores frágiles e incluir planes para llevar personal especializado a los pacientes.

Introducción

La Medicina de Emergencia se encuentra en la interfaz entre los hospitales y las comunidades a las que sirven. Esto es tan cierto para los pacientes que viven en centros de atención residencial (RCF) como para los pacientes que viven en otras partes de nuestra comunidad.               De hecho, los pacientes transferidos de RCF a los DE se han estudiado con frecuencia con los desafíos particulares de la comunicación y la continuidad de la atención bien descritos mucho antes de que surgiera el COVID-19. [I], [ii]. La pandemia de COVID-19 ha resaltado las deficiencias de los servicios de salud en todo el mundo, especialmente en uno de nuestros grupos de personas más vulnerables; los que viven en RCF con consecuencias devastadoras. [iii], [iv], [v], [vi], [vii], [viii], [ix], [x], [xi].Por lo general, la atención de RCF es brindada por una combinación de instituciones estatales, voluntarias y privadas, aunque las proporciones de cada tipo varían de un país a otro. Los países con poblaciones mayores tienen un mayor número de adultos mayores que viven en RCF, hasta un 17% de los de 85 años o más viven en esas instituciones. [Xii]. Algunos países y regiones han evitado con éxito infecciones generalizadas de COVID-19 en RCF mediante políticas que limitan las visitas, el movimiento del personal y la congregación de residentes. Sin embargo, incluso con estas políticas, la transmisión pre-sintomática, la vida en las proximidades y el contacto físico estrecho y extenso entre el personal de atención y los residentes dificultan la prevención de nuevas transmisiones y brotes. [Xiii]. El propósito de este artículo es describir las mejores prácticas para la atención de emergencia de los pacientes que viven en RCF durante la pandemia, con especial atención a las medidas para minimizar la propagación de la infección.

Transferencia de información

Los equipos de medicina de emergencia interactúan con los RCF en los entornos  pre-hospitalarios y de DE. La clave para optimizar estas interacciones es una buena comunicación sobre la condición del paciente, su historial médico anterior, sus necesidades funcionales y psicológicas y cualquier plan de atención anticipado expresado anteriormente. Esto es aún más importante durante la pandemia. Cuando los residentes son transferidos al DE, a menudo por su cuenta desde los RCF, confiamos en la información transmitida ya que los pacientes a menudo tienen problemas cognitivos y necesidades de enfermería complejas, que no siempre pueden articular. La información de alta calidad incluidos los medicamentos actuales, la línea de base funcional, las necesidades dietéticas y de enfermería y la información de planificación de la atención anticipada, es fundamental para ayudar a la toma de decisiones en el DE, así como la información de contacto de un miembro del personal que conoce al paciente y la información familiar. Los set de información local estandarizada son útiles para garantizar que la información debe estar disponible para los equipos hospitalarios que toman decisiones sobre el tratamiento (ver Estudio de caso 3). [Xiv], [xv].

La decisión de transferir a un paciente al DE debe ser consecuente con los deseos de los pacientes. Cuando se desconozcan estos deseos, se deben considerar las recomendaciones del médico de atención primaria del paciente u otros médicos tratantes, el equipo de enfermería habitual y los miembros de la familia. Tener esta información disponible asegura que el personal de DE respete los planes ya implementados. Si esta información no ha llegado del RCF, entonces el DE debe comunicarse con ellos para garantizar el traspaso clínico adecuado. Cuando un plan instruya que los residentes no deben ser trasladados a un hospital, esto debe escribirse explícitamente y  proporcionarse alternativas a la activación de la ambulancia. Los planes también deben articular si existen condiciones para las que el traslado a un DE o al hospital es aceptable, por ejemplo, si un residente necesita tratamiento para una condición reversible que no está disponible de otra manera en el RCF.

Residentes en Residencias de Larga Estadía para Adultos Mayores y ambiente  de emergencia

El DE puede ser un entorno desafiante para cuidar a las personas mayores con fragilidad y, en particular, a aquellas con deterioro cognitivo. Antes de la pandemia de COVID-19, se estimaba que entre el 13 y el 40% de los traslados de residentes de RCF a los DE eran potencialmente evitables mediante la prestación de atención clínica de calidad en las instituciones. [Xvi], xiii, [xvii], [xviii]. Evitar el traslado innecesario es importante, ya que la hospitalización de los residentes los pone en riesgo de un mayor deterioro y se asocia con altas tasas de delirio, caídas, úlceras por presión, infecciones nosocomiales y errores de medicación. Si bien es necesario, las medidas mejoradas de control de prevención de infecciones actualmente en vigor en la mayoría de los DE han hecho que el ambiente sea aún más desafiante para las personas con deterioro sensorial y cognitivo. Los familiares y amigos tienen prohibido acompañar a los pacientes durante la visita al DE. Los pacientes ahora son atendidos por personal detrás de barreras de equipos de protección que eliminan muchas de las señales faciales no verbales que ayudan a los pacientes a sentirse tranquilos. También es más probable que los pacientes se mantengan en habitaciones individuales fuera de la vista directa y lejos del personal de la salud, lo que aumenta aún más el riesgo de delirio y caídas. Este entorno y su efecto en los pacientes deben formar parte de la evaluación de riesgo-beneficio al considerar el traslado al hospital para los residentes de RCF.

Medidas de control de brotes y medicina de emergencia

En los casos en que los RCF han tenido brotes, el desafío de manejar a varios residentes que no se encuentran bien simultáneamente se ha visto agravado con frecuencia por los desafíos del personal de los RCF afectados. Por lo general, cuando ocurre un brote, el personal también  se puede contagiar o se le aconseja que se aísle a sí mismo como contactos de las personas con COVID-19. Esto ha significado que a medida que aumenta la demanda de atención, disminuye la disponibilidad de personal. En los momentos en que el personal está disponible, la combinación de habilidades necesarias para atender a muchos pacientes enfermos no está presente. Muchas de las personas que trabajan en los RCF son auxiliares de enfermería, que a menudo reciben salarios bajos. Como resultado de estos bajos salarios, los auxiliares de enfermería a menudo tienen varios trabajos y comparten la vivienda, lo que aumenta el riesgo de infección para ellos y las personas a las que sirven. En la primera ola de esta pandemia, la creciente demanda de atención primaria y comunitaria significó que la disponibilidad de personal para asistir físicamente a los RCF para brindar apoyo se redujo en muchas regiones. Esto dejó al personal de los RCF sin apoyo y en ocasiones informaron que estaban trabajando fuera de su ámbito de práctica habitual. Las rutas habituales de contratación de personal de las agencias o alternativas se han reducido durante la pandemia de COVID-19, ya que se recomienda al personal no regular que limite su trabajo a una única institución para reducir el riesgo de propagación viral y algunos pueden tener miedo de trabajar en un ambiente donde COVID -19 está presente. [Xix]. Ha habido varias respuestas a estos desafíos en todo el mundo, con ejemplos de equipos hospitalarios que se trasladaron a las instituciones de RCF (ver Estudio de caso 1) o con grupos comunitarios y militares que proporcionan personal que ayudaron con el traslado masivo de pacientes de los RCF a los hospitales. [xx]. Todas estas soluciones plantean sus propios problemas, pero tampoco es justificable negar el acceso a la atención hospitalaria a las personas mayores con un deterioro potencialmente reversible de su salud.

En muchas jurisdicciones sanitarias, los brotes de RCF se han relacionado con el alta hospitalaria de pacientes con infección por COVID-19 de los DE. Los DE deben considerar este riesgo en la planificación del alta para los adultos mayores que viven en RCF y deben hacer todo lo posible para minimizar el riesgo de que los residentes que utilizan a los DE estén expuestos al COVID-19. La evaluación rápida y la planificación del alta de los DE para minimizar el tiempo pasado en el ambiente hospitalario pueden ayudar a mitigar este riesgo. La prevención de brotes en RCF es una prioridad, ya que protege a los residentes vulnerables y reduce el riesgo de infección para los proveedores de atención, visitantes y trabajadores de la salud. Cuando se da de alta a un paciente con infección por COVID-19 confirmada o sospechada, el equipo de tratamiento debe primero asegurarse de que el centro receptor tenga la capacidad de aislar al paciente de manera adecuada y durante el tiempo recomendado para su etapa de la enfermedad y confirmar que el equipo de RCF está capaz de cuidar a este paciente.

Planificación de incidentes mayores y atención residencial

Los planes de incidentes importantes para los RCF suelen centrarse en escenarios en los que se requiere una evacuación masiva como resultado de daños reales o potenciales a la infraestructura, es posible que no incluyan escenarios de infección masiva durante períodos prolongados o enfermedades masivas del personal como resultado de la pandemia actual. En un escenario de pandemia, los riesgos y beneficios de la evacuación masiva a otro entorno deben considerarse detenidamente: una transferencia a gran escala tiene un impacto en los servicios de ambulancia locales, los hospitales receptores y en la comunidad en general que puede necesitar atención durante la evacuación. Los planes de emergencia locales, regionales y nacionales deben incluir la planificación del apoyo pandémico para los RCF. La planificación en torno al acceso al personal de emergencia, el equipo de protección personal adecuado y la medicación y el equipo médico necesarios deben formar parte de dicho plan (ver Estudio de caso 2).

Se debe considerar el desarrollo de equipos de respuesta a emergencias que acudan al RCF en momentos de crisis; la calidad de los miembros se puede adaptar para cumplir con la combinación de habilidades requerida en la institución afectada y tener la ventaja de mantener a las personas vulnerables en un entorno familiar. [xxi]. Se puede considerar el tratamiento in situ, pero la institución debe ser apoyada de manera práctica si se propone una atención que excede su alcance habitual. Esto debe incluir la formación adecuada  del personal adicional disponible. En estos planes debe incluirse una respuesta unificada a la crisis que pueda centrarse en el tratamiento de los pacientes según sus necesidades, independientemente de la estructura de financiación del RCF (consulte el Estudio de caso 2).

Conclusión y puntos clave:

La pandemia de COVID-19 ha provocado desafíos particulares en torno al cuidado de las personas mayores que viven en RCF y la interacción entre RCF y DE. En algunas partes del mundo, más de la mitad de las muertes por COVID-19 ocurren en personas mayores que viven en RCF. Creemos que los adultos mayores institucionalizados deben recibir atención específica y acceso a atención médica enfocada a ellos. La atención debe respetar los deseos del paciente mientras se equilibra el riesgo de la atención in situ frente al traslado al DE. Los DE y los hospitales deben trabajar con los RCF para satisfacer las necesidades de los pacientes y garantizar la seguridad de los otros residentes de RCF.

Estudio de caso 1: Hospital móvil, Finlandia Europa

El Hospital Móvil (LiiSa) es una unidad de extensión ubicada en el Hospital de Espoo, Espoo, Finlandia. LiiSa recibe llamadas de los centros de atención residencial (RCF), brinda consejos y trata a los pacientes en sus hogares las 24 horas del día, los 7 días de la semana. . El área de influencia cubre 1366 camas residenciales. El vehículo LiiSa está construido sobre la base de un vehículo deportivo utilitario y está equipado con una amplia gama de medicamentos, análisis de sangre próximo al  paciente utilizando el dispositivo i-STAT y equipo básico de análisis de orina. El equipo de enfermería de LiiSa puede consultar a los médicos de RCF, a los médicos del hospital domiciliario o a los médicos de urgencias según la hora del día y las necesidades de su paciente. También pueden tomar hisopos de covid19, cuando estén indicados, para que los pacientes que necesitarán cuarentena puedan ser identificados en una etapa temprana. Las enfermeras registradas con experiencia de la unidad del Hospital Domiciliario Espoo trabajan en la unidad LiiSa, una a la vez. LiiSa no transporta pacientes. Con este enfoque, los transportes al Servicio de Urgencias se redujeron en un 95%, incluido más del 20% de los problemas de los pacientes que podrían tratarse mediante consulta telefónica.

 

Estudio de caso 2: Plan de respuesta regional para la gestión de brotes en un centro de atención residencial para adultos mayores, Nueva Gales del Sur, Australia

El servicio de Emergencia de cuidado de Adultos mayores (ACE) trabaja con Residencia de larga estadía para adultos mayores (RCF) en la región regional de Nueva Gales del Sur, Australia, incluida la región metropolitana de Greater Newcastle junto con las comunidades regionales y rurales. La región tiene aproximadamente 50,000 millas cuadradas, con una población de 912,000, de las cuales 74,000 personas tienen 75 años o más. ACE apoya a los RCF para manejar a los residentes con síntomas agudos a través de capacitación y educación, soporte telefónico, algoritmos basados ​​en evidencia para síntomas comunes, así como una comunidad de práctica que fomenta la red, capacitando al personal de RCF para manejar a sus residentes. Cada RCF tiene un DE en casa. Antes de la pandemia de COVID-19, el programa ACE afectó significativamente las admisiones hospitalarias y las transferencias al DE, con la tasa de ingresos hospitalarios y visitas al DE aproximadamente un 20% más baja con el programa en vigente. Como parte de la respuesta regional de COVID, la comunidad de práctica de ACE se involucró rápidamente, pasando a reuniones semanales virtuales según la demanda. Podrían participar 147 RCF junto con miembros del Distrito de Salud Local y la Red de Salud Primaria. Se crearon guías. La reunión semanal dio acceso a la salud pública, el control de infecciones, la salud mental y muchos otros grupos de expertos a un gran número de RCF a la vez. También fue una oportunidad para aclarar las expectativas sobre el manejo de pacientes con COVID enfermos en RCF y cómo y dónde ocurriría esto.

Elementos esenciales del programa de emergencia para el cuidado de Adultos mayores

Un servicio de consulta telefónica dirigido por enfermeras las 24 horas para el personal de los RCF proporcionado por las enfermeras registradas en el DE durante el día y después del horario de atención por las enfermeras registradas de la organización local de práctica general.

Algoritmos basados en evidencia para los síntomas y problemas agudos comunes experimentados por los residentes de los RCF, desarrollados en consulta con proveedores multidisciplinarios de hospitales y comunidades, junto con líderes clínicos de RCF y el servicio de ambulancia.

Si se requiere una transferencia, la llamada telefónica también aclara el motivo de la transferencia al hospital estableciendo los objetivos de atención de urgencias del residente. Una vez en el  DE, el residente recibe una gestión proactiva de casos bajo la guía de enfermeras especializadas en cuidados de la tercera edad.

El empoderamiento del personal de RCF se produce a través de la educación en técnicas de comunicación, incluida el traspaso clínico efectivo, el reconocimiento del paciente en deterioro y los algoritmos ACE basados en evidencia.

Estudio de caso 3 Documento nacional de transferencia de hogares de Adultos Mayores, Irlanda Europa

El Programa Clínico Nacional para Adultos Mayores de Irlanda encargó una investigación con el objetivo de desarrollar un documento de transferencia nacional basado en la evidencia y centrado en la persona para su uso cuando una persona mayor está siendo transferida de un Centro de Atención Residencial (RCF) a un entorno de atención aguda.

Esto pasó por varias etapas de desarrollo que incluyeron la revisión de los grupos focales de partes interesadas de la mejor evidencia disponible y la revisión del panel de expertos. Tras un estudio piloto en el que participaron veintiocho RCF y el personal de tres centros de atención aguda, los comentarios de los DE y la medicina aguda fueron positivos y se lanzó el documento. El documento de transferencia nacional se divide en dos partes: documento de transferencia y perfil de salud / pasaporte. La primera sección sigue un formato ISBAR y solicita la transferencia de información crítica para la toma de decisiones clínicas en situaciones agudas. Se completa en el momento de la transferencia. La segunda sección, “el pasaporte del paciente”, contiene información sobre las preferencias y rutinas individuales, las necesidades dietéticas y la base funcional. Esto puede formar parte de la historia clínica del paciente que se actualiza periódicamente en RCF con una copia adjunta en el momento de la transferencia al entorno agudo. El documento está disponible en papel y en formato electrónico para que lo utilicen los RCF.

References

[i] Tsai, H. H., & Tsai, Y. F. (2018). Development, validation and testing of a nursing home to emergency room transfer checklist. Journal of Clinical Nursing, 27(1-2), 115-122.

[ii] O’Keeffe, J., Barber, J., Lang, D., Barry, J. J., Hughes, G., & O’Shea, D. (2017). Developing a National Patient Transfer Letter for use by both the Nursing Home (NH) & Acute Hospital (AH) Sectors. International Journal of Integrated Care, 17(5).

[iii] Comas-Herrera, A., Zalakaín, J., Litwin, C., Hsu, A. T., Lane, N., & Fernández, J. L. (2020). Mortality associated with COVID-19 outbreaks in care homes: early international evidence. LTCcovid. org, International Long-Term Care Policy Network.

[iv] Fallon, A., Dukelow, T., Kennelly, S. P., & O’Neill, D. (2020). COVID-19 in nursing homes. QJM: An International Journal of Medicine, 113(6), 391-392.

[v] Burton, J. K., Bayne, G., Evans, C., Garbe, F., Gorman, D., Honhold, N., … & Templeton, K. (2020). Evolution and impact of COVID-19 outbreaks in care homes: population analysis in 189 care homes in one geographic region. medRxiv

[vi] Li, Y., Temkin‐Greener, H., Shan, G., & Cai, X. (2020). COVID‐19 infections and deaths among Connecticut nursing home residents: facility correlates. Journal of the American Geriatrics Society, 68(9), 1899-1906.

[vii] Lloyd-Sherlock, P., Ebrahim, S., Geffen, L., & McKee, M. (2020). Bearing the brunt of covid-19: older people in low and middle income countries.

[viii] Stall, N. M., Jones, A., Brown, K. A., Rochon, P. A., & Costa, A. P. (2020). For-profit long-term care homes and the risk of COVID-19 outbreaks and resident deaths. CMAJ, 192(33), E946-E955.

[ix] Hsu, A. T., Lane, N., Sinha, S. K., Dunning, J., Dhuper, M., & Kahiel, Z. (2020). Impact of COVID-19 on residents of Canada’s long-term care homes–ongoing challenges and policy response. LTCcovid org, International Long-Term Care Policy Network, CPEC-LSE.

[x] Inzitari, M., Risco, E., Cesari, M., Buurman, B. M., Kuluski, K., Davey, V., … & Bettger, J. P. (2020). Nursing Homes and Long Term Care After COVID-19: A New ERA?.

[xi] Hanratty, B., Burton, J. K., Goodman, C., Gordon, A. L., & Spilsbury, K. (2020). Covid-19 and lack of linked datasets for care homes.

[xii] Platts-Mills, T. F., Biese, K., LaMantia, M., Zamora, Z., Patel, L. N., McCall, B., … & Kizer, J. S. (2012). Nursing home revenue source and information availability during the emergency department evaluation of nursing home residents. Journal of the American Medical Directors Association, 13(4), 332-336.

[xiii] Arons, M. M., Hatfield, K. M., Reddy, S. C., Kimball, A., James, A., Jacobs, J. R., … & Tanwar, S. (2020). Presymptomatic SARS-CoV-2 infections and transmission in a skilled nursing facility. New England journal of medicine.

[xiv] Hullick, C. J., Hall, A. E., Conway, J. F., Hewitt, J. M., Darcy, L. F., Barker, R. T., … & Attia, J. R. (2020). Reducing Hospital Transfers from Aged Care Facilities: A Large-Scale Stepped Wedge Evaluation. Journal of the American Geriatrics Society.

[xv] Williams, M. V. (2019). Improving the Transfer Process from the Skilled Nursing Facility to the Emergency Department: Adding a Communication Hand-off Tool (Doctoral dissertation, The University of North Carolina at Charlotte).

[xvi] Morphet J, Innes K, Griffiths DL, Crawford K, Williams A. Resident transfers from aged care facilities to emergency departments: can they be avoided? Emerg Med Australas. 2015 Oct;27(5):412-8. doi: 10.1111/1742-6723.12433. Epub 2015 Jun 21.

[xvii] Burkett, E., Carpenter, C. R., Hullick, C., Arendts, G., & Ouslander, J. G. (2020). It’s time: delivering optimal emergency care of residents of aged care facilities in the era of COVID‐19. Emergency Medicine Australasia..

[xviii] Royal Commission into Aged Care Quality and Safety: Impact of COVID-19 on Aged Care Services.  June 2020 Available at //agedcare.royalcommission.gov.au/system/files/2020-08/AWF.600.01794.0001.pdf (Last accessed 16 Nov. 20)

[xix] O’Neill, D., Briggs, R., Holmerová, I., Samuelsson, O., Gordon, A. L., & Martin, F. C. (2020). COVID-19 highlights the need for universal adoption of standards of medical care for physicians in nursing homes in Europe. European Geriatric Medicine, 11(4), 645-650

[xx] Comas-Herrera, A., Ashcroft, E., & Lorenz-Dant, K. (2020). International examples of measures to prevent and manage COVID-19 outbreaks in residential care and nursing home settings. International Long Term Care Policy Network [online]: Available from ltccovid. org/wp-content/uploads/2020/05/International-measures-to-prevent-and-manage-COVID19-infections-in-care-homes-11-May-2. pdf.

[xxi] McNamara R, Donnelly K, Boyle N, et al. Community frailty response service: the ED at your front door. Emergency Medicine Journal 2020;37:714-716.

 

This page is also available in: Inglés

Leave a Comment

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH